攝護腺癌治療透視
拆解各種治療方式，讓您理解治療流程和環境
根據2022年癌症登記年報(2024年發布，2025年更正)[1]，攝護腺癌在十大癌症發生率排第三，死亡率排第六。這是一個專屬於男性的癌症，在男性發生率一樣排第三，死亡率排第六。這篇文章，將著重分享攝護腺癌的治療策略。
診斷
通常會診斷攝護腺癌，並不是因為什麼特別的臨床症狀。最常見的就診原因分兩大類：1. 健康檢查時檢驗攝護腺特異抗原(PSA)，發現超過標準值。2. 攝護腺肥大相關症狀，例如夜尿增加、頻尿、排尿困難等。可以說，攝護腺癌並沒有身體症狀，可以讓人主動去警覺，進而求診。
目前的大規模臨床研究[2],[3]認為，PSA的篩檢對於40-60歲之間的族群，可能可以降低攝護腺癌死亡率，但不認為對於超過70歲以上的男性篩檢有幫助。美國泌尿科醫學會的指引[4]，建議PSA的篩檢必須經過病人和醫師的溝通討論決定。最低篩檢年齡為45歲，除非有特定風險(如黑人、家族史)，可提前到40歲。篩檢過後，並沒有明確建議下次篩檢的時間間隔，但在50-69歲，有建議可以每2-4年做一次PSA追蹤。
總之，要及早發現攝護腺癌，目前就是以PSA篩檢最簡單，也直接。但要診斷，切片以獲得病理組織仍然是黃金標準，而且建議是由經直腸超音波導引穿刺(Transrectal Ultrasound of Prostate biopsy，TRUS-P)取得樣本。PSA同時也是治療後追蹤是否復發的最主要關鍵指標。
治療
分成四大部分：手術、抗賀爾蒙治療、放射線治療、化學治療/標靶藥物。以下分別介紹。
手術
隨著時代演進，手術方式從最早的開腹手術，到透過腹腔鏡進行手術(larparoscopic radical prostatectomy，LRP)，目前已演進到使用機器手臂進行攝護腺切除手術(robotic-assisted radical prostatectomy，RARP)。進到腹腔鏡時代，手術傷口已經明顯變小。機器手臂時代(俗稱達文西手術)，由於能更穩定的持器械，配合訓練有素的外科醫師，可以追求更細緻的切除，在移除組織時，能逼近需要保護的神經血管周邊，而不傷到他們。這使得一些在以往被認為很難摘除乾淨，而使手術效果降低，必須放棄手術選項的狀況，又有機會手術切除了。
攝護腺根除手術，以往比較多的顧慮不是在血管破掉的風險，而是在生活品質--準確的說，是性功能--上面。由於影響男性勃起功能的神經叢，延伸經過攝護腺附近，在以前，為了確保能完整切除攝護腺，只能把部分神經截斷。透過達文西機器手臂，有機會在保存神經的情況下，摘除攝護腺，從而確保性功能較不受影響。可參考網頁圖[5]。
RARP在台灣屬於自費項目，依醫院不同，收費約20-30萬台幣，也可能更高。在醫學中心等級的醫院，幾乎都有機器手臂，也都有泌尿科醫師能執行RARP。機器手臂不只能進行RARP，還能進行其他外科手術。
除了移除攝護腺，泌尿科醫師視情況也會移除部分，或盡可能移除骨盆淋巴結，稱為骨盆淋巴廓清術(pelvic lymph node dissection，PLND)。這是在醫師判斷，認為攝護腺腫瘤有風險，或很大機率已經轉移到局部淋巴引流區域時，會做的手術。由於攝護腺有淋巴結轉移是高風險的狀況，如果可以透過手術過程一併移除，當然是最好，而且也可以拿到檢體化驗，協助醫師確認是否真有轉移。
目前只要沒有麻醉的風險，或有其他醫療因素干擾(如其他嚴重疾病、或已經轉移)，醫師幾乎會建議將手術作為優先考慮方案。手術的範圍大小、是否需要額外清除骨盆腔淋巴結，屬於醫師專業判斷，可與醫師討論或諮詢。
小結
治療效果：★★★★★★
侵入性：★★★★★
副作用：★★
價格：★★★/★★★★(機器手臂)
放射線治療
也是隨著時代演進，從最早的鈷-60，到現在的直線加速器，還有粒子治療設施。當前台灣的所有放射線治療，都屬於體外放射治療(external beam radiotherapy，EBRT，或遠隔治療)。放射線透過直線加速電子，打到金屬靶之後游離，產生高能量的放射線。
治療時，人仰臥在治療平台，不須移動。過程中，治療機頭會從不同角度，將放射線打到身體，稱為光子治療。放射線屬於紫外光，所以看不到，光線也沒有味道，本身是無色無味的。每次的治療大約5-10分鐘，這包括放射師協助病人擺位所花的時間。乍聽之下，放射治療沒有侵入性，而且治療時間又快。然而，放射治療並非只做一次治療就能完成療程，而必須分次。傳統的光子治療攝護腺癌，一個療程約38-40次，以一周治療五次，周一至周五每天一次，周末休息來計算，療程需花7-9周的時間，即至少兩個月。相較於手術畢其功於一役，整個手術加上術後恢復通常頂多一周，放射治療的療程長很多。
目前有一些縮短療程的做法，是利用將單次治療的劑量拉高的方式，讓總治療劑量仍然可以保有傳統治療的效果。這樣的做法，由於對組織的破壞性比傳統分次治療高很多，必須更加精確，通常會使用影像導引(image-guided radiotherapy，IGRT)包括治療前電腦斷層(cone beam computed tomography，CBCT)的方式執行。然而，這部分屬於自費項目。縮短後的療程可降至約19-22次，即約4週。國外還有使用立體定位放射治療(sterotatic ablative/sterotatc body radiotherapy，SABR/SBRT)的技術，可以進一步將療程縮短至兩周左右的時間，但單次治療劑量更高，對於治療範圍的要求更精確。
粒子治療，利用質子(proton)或重粒子(heavy ion，目前主流為碳，carbon)的射束，取代光子治療。粒子治療的通用特性為，可以將治療範圍比光子更加有效的控制在目標區域。這是利用粒子本身的物理特性布拉格峰(bragg peak)達成的。在治療範圍後方(正常組織區域)，可以做到幾乎沒有放射劑量，從而極大程度的降低治療可能帶來的副作用。治療療程約1個月左右，但全自費，目前訂價約50-80萬台幣，且可能持續漲價。台北、高雄都有數間質子治療中心，但全台灣目前只有台北榮民總醫院有重粒子治療設施。
光子治療的副作用，主要原因是放射線會穿透組織，而攝護腺位於膀胱和直腸之間，很難不被放射線照射到。經過治療計畫設計，可以把穿透直腸和膀胱的放射線劑量壓到最低，但仍免刺激膀胱和直腸，引起過動反應。臨床上最常見的是頻尿、夜尿增加、以及常有便意，但解不出什麼，類似腸躁症的症狀。副作用一般在治療開始之後的2-3週開始比較明顯。在飲食上，在有治療相關副作用出現時，可以暫時避免食用長纖維的食物，以免進一步刺激腸道。
放射治療是無法手術的主要替代方案。在一些臨床研究，放射治療在無法手術的病人族群，可以提供不遜於手術切除治療的效果，尤其在局部控制率上。
小結
治療效果：★★★★★
侵入性：★
副作用：★★
價格：★★★★(短療程光子)/★★★★★★(粒子治療)
抗賀爾蒙治療
最主要的目的是抑制睪丸釋放雄性激素(睪固酮，androgen)，從而降低刺激癌細胞生長。睪固酮是刺激攝護腺癌細胞生長的主要訊號之一，在從未使用過抗賀爾蒙藥物治療(androgen depression therapy，ADT)的攝護腺癌細胞，幾乎都靠睪固酮刺激生長。因此抑制睪固酮對於所有攝護腺癌病人都有一定的效果，ADT被視為第一線的藥物治療，順位在化療和標靶藥物之前。
簡單的藥物機轉說明如下：
LHRH阻斷器(LHRH antagonist)
正常人體，下視丘釋放促黃體激素釋放激素(LHRH)，刺激腦垂腺(腦下腺)釋放黃體化激素(LH)，刺激睪丸分泌睪固酮。藥物主要阻斷腦垂體接收LHRH的受器(與LHRH競爭受器)而使腦垂體無法接收訊號，因而無法下令睪丸釋放睪固酮，從根源上阻斷睪固酮產生。這類藥物名稱有諾雷德(Zoladax)、柳普林(leuplin)、達菲林(triptorelin)。
抑制轉換睪固酮酵素
另一種類的藥物則是干擾睪固酮的生產。睪固酮是一種類固醇類的激素，最早的原料是人體的類固醇，需要酵素進行轉換。抑制這種酵素，也可以減少睪固酮產生。這類藥物有澤珂錠(zytiga)。
睪固酮接受器抑制
透過接在睪固酮接受器，甚至干擾細胞對於接受睪固酮訊號之後能啟動的一系列生物反應，也可以降低癌細胞生長的機會。這類藥物有安可坦(Xtandi)、安列康(Erleada)。
ADT的使用方式，有口服、皮下注射兩大類，不同藥物的使用途徑不同。此外，藥物也紛短效和長效，使用時間依據不同藥物、當前癌症分期、是否已使用過前線的ADT，而有差別。網路上的治療指引，主要提供專業人員建議參考，並非絕對必須遵守之準則，實際情況必須依照臨床狀況再作判斷。
ADT的價格，自費一次約3-4萬，視不同藥物而有差異。健保給付，某些ADT的適應症屬於後線，或必須是已有轉移性攝護腺癌，或合併已使用過前線ADT但PSA仍上升，稱為去勢抗性攝護腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)，才能使用。化療和標靶屬於CRPC的治療藥物，在下一個段落會提到。因此，若要提前使用這些健保明定後線才能給付的藥物，可能要自費。後線的藥物，申請健保給付也可能需要審查(主要看是否有用過前線藥物治療且是否無效)。
ADT的主要副作用為類更年期作用，男性會失去性荷爾蒙的相關功能，除了性功能之外，肌肉量可能減少、連帶體能體力下滑，熱潮紅、冒汗，胃口下降，暈眩，都是常見的副作用。另一個跟生命安全比較相關的是心血管風險。如果有心臟血管相關病史，應讓主治醫師知道，以評估是否適合使用ADT。
小結
治療效果：★★★★★★
侵入性：★★★(皮下注射)
副作用：★★★
價格：★★★(自費)
化療/標靶藥物
這系列的藥物，和ADT最大的差異是，ADT是依靠阻擋訊號刺激細胞生長，而化療或標靶藥物則是直接毒殺癌細胞。一如字面上的意義，化療藥物的細胞毒性對象不如標靶藥物精確，所以一般來說，化療藥物副作用比較大。
化學治療(Chemotherapy)
在攝護腺癌的使用時機，基本上都是CRPC的階段，而且大部分都伴隨轉移。因此，算是相當後線的藥物。近年來，由於新的ADT和標靶藥物的出現，化療甚至有時會更往後線排，不過這也表示治療的手段(武器庫)越來越多樣，對病人是好事。
- 紫杉醇類：在細胞有絲分裂時進行干擾，使細胞分裂失敗而死亡。常見副作用是噁心、嘔吐、食慾下降、甲溝炎或指甲變色變脆弱、掉髮、手腳麻，以及白血球/血紅素降低。有時會伴隨開立類固醇，緩解副作用。健保給付限定轉移性CRPC。化療藥物首選。這類藥物有剋癌易(Docetaxel)、去癌達(Cabazitaxel)。藥物都是靜脈注射，通常需住院。上面提到的澤珂錠，必須在用兩個周期的剋癌易治療無效之後，才能申請健保給付。
- Mitoxantrone：主要作用在細胞DNA，干擾細胞對DNA的複製和修復，讓其凋亡。常見副作用類似紫杉醇，但其額外對心臟有毒性。
標靶藥物(target therapy)
這邊介紹的是PRAP抑制劑。PRAP是一種在細胞修復受損的DNA所需要的酵素，在某些癌細胞，因為其他修復方式有缺陷，所以相當依賴PRAP的修復方式。抑制它，就可以讓癌細胞無法修復受損的DNA，進而凋亡。由於正常細胞都擁有PRAP以外的修復方式，因此這樣的抑制對正常細胞的影響比較少，也就可以針對癌細胞，降低副作用，符合標靶藥物的定義。健保已於2025年通過給付作為轉移性CRPC的第一線藥物[7]。這類藥物有令癌莎(Lynparza)、截永樂(Zejula)，均為口服。
標靶藥物仍然有副作用，主要是無力、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化不良、血球下降等，只是有副作用的比例較低。
小結
治療效果：★★★★★
侵入性：★★★★(靜脈注射)
副作用：★★★★★★
價格：★★★(自費)
免疫治療
利用活化免疫反應，以人體的免疫系統破壞癌細胞。這邊介紹兩種：
- Sipuleucel-T：將病人的白血球抽出，給予攝護腺癌細胞上的特定蛋白作為抗原刺激，之後將白血球輸注回病人，以這些受過刺激的白血球作為主力攻擊癌細胞。嚴格說，這屬於細胞治療，除了醫師處方之外，還要實驗室配合處理，完全客製化，因此全自費且相當貴，價格動輒數百萬。主要用在轉移性CRPC，且幾乎沒有其他治療手段時。算半臨床試驗的做法，目前研究的樣本數還不夠多。
- 可瑞達、吉舒達(keytruda)：單株抗體，利用阻斷免疫細胞的PD-1和癌細胞的PD-L1的結合，減少癌細胞的免疫抑制，使它無法再逃脫免疫細胞的攻擊。這是標準的免疫治療藥物，在黑色素瘤、非小細胞肺癌都已是重要的治療藥物選項，但在攝護腺癌的效用還待進一步證實。
小結
治療效果：???
侵入性：★★★★(靜脈注射)
副作用：★★★★★(免疫治療潛在風險)
價格：★★★★★★★★
結論
攝護腺癌的治療仍在持續進展，未來還會有新的治療方式出現。其實攝護腺癌的治療已經偏向一種長期、需考慮病人正常餘命來選擇治療方式的疾病。因此，治療的副作用和經濟代價也比較容易被討論。
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參考資料
[1] 中華民國111年癌症登記報告。衛服部國健署，2024年12月
[2] Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320–1328.
[3] Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL III, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310–1319.
[6] NCCN guideline，2026 versoin 3. https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1459