放射治療指引速記(1) 膀胱/攝護腺轉移
最近剛好有個案需要進行攝護腺骨骼轉移的放射線治療，這是本院第一位經由PSMA-PET找到轉移病灶的病人，起因是經過賀爾蒙治療、先前的骨頭轉移及原發部位的放射線治療，乃至於最近開始使用較後線的化學治療，都沒辦法完全壓制攝護腺特異抗原(PSA)的變化。因此，藉由臨床試驗的機會，讓本院核醫科得以進藥來做檢查。
同時，最近一年多以來，泌尿科對於膀胱癌的治療方針開始出現變化。雖然說膀胱癌，若侵犯到肌肉層(T2)仍以膀胱切除+人造膀胱為優先治療手段，但考量到後續生活品質、病人年齡等等問題，有另外一派的趨勢是使用器官保留(organ preservation)的方式，即最大可能的膀胱內刮除(TURBT)，加上後續的同步化療及放射治療(CCRT)，三合一治療(trimodality)。在這個前提下，以往膀胱癌的放射治療不少是針對手術後的區域(surgical tumor bed)，轉變成有完整膀胱可以照射，因此想回顧一下資料，看看照射範圍或劑量有沒有需要調整的地方。
攝護腺脊椎骨轉移
傳統作法是3 Gy × 10次，但因為本個案屬於賀爾蒙治療抗性攝護腺癌(mCRPC)，且也已經過多次的放射治療，我考慮採取較高生物等效劑量(BED)的做法，即偏向低分次(hypofractionation)甚至立體定位放射治療(SABR)的方式。查NRG[1]的臨床試驗，建議配置如下：
治療範圍
圖中塗黑區域是轉移病灶所在。NRG建議的畫法為：
- 椎體(vertebra)+兩側椎弓根(pedicles)，如(a)
- 將椎弓根更完整包覆，如(b)虛線
- 全脊椎包覆，如(b)實線
- 椎棘(spinal process)和弓板(lamina)，如(c)
附一張脊椎解剖圖
我這次採用的是小於(a)的範圍，僅囊括病灶。原因是SABR的劑量較高，不想因為過度追求治療效果而增加副作用的風險。此外，在這部分的臨床經驗也還不是很足夠。
治療劑量
NRG提供不同的劑量和分次組合，最低的是7 Gy × 5次。我採用6 Gy × 5次，也是比較保守的作法，主要因為病灶範圍接近脊椎神經，不敢把劑量拉太高，至少讓總劑量和傳統一樣，然後利用低分次特性，把生物等效劑量拉高。
器官劑量限制(OAR dose constriant)
對我們的個案來說，這個限制挑戰性蠻高的。所以我有做一個備案：如果治療計畫達不到限制要求，我們就直接改回傳統方式。最後是有達到限制要求，所以我們採用SABR。
膀胱癌
再現性
最關鍵的因素，以及和術後放射治療差異最大的地方，在於膀胱保留。理論上，腫瘤已經被盡可能的刮除，所以在定位影像上，通常是看不到腫瘤的。只能根據刮除前的影像，以及膀胱鏡影像來判斷腫瘤的可能位置，但高劑量區也不可能完全精準到限縮在腫瘤上。另一個問題，在於脹尿。如果每天治療，膀胱脹尿的程度不一，除了膀胱的體積不固定之外，也會連帶影響高劑量區所在區域。因此，固定脹尿模式也很重要。在NRG的指引上，並沒有嚴格限制應該要怎麼做，但要求每天治療的影像位置必須一致，且和定位影像相同。只要能做到，用什麼方式都可以。
我們目前的作法有兩種：
- 要求病人盡量把尿排乾淨。這是源自於攝護腺和直腸癌放射治療的做法，目的是盡量減低膀胱體積，並減少膀胱影響攝護腺或直腸的位置，以降低放射線照射到膀胱的劑量。此外，由於固定脹尿量(例如要病人150-300ml的水，等15分鐘)的作法，病人配合度低，所以改採用全排空的方式。事實上，病人也很難完全排空，一定有餘尿。但至少可以盡量降低體積。問題是，在膀胱癌，這樣的作法可能讓整個膀胱腔塌陷，導致膀胱壁前後上下之間靠很近。如此一來，很難判斷原本腫瘤所在區域，而且即使判斷出來，實際上照射的時候也很容易波及周圍膀胱壁，等於失去一部分利用次高劑量照射全膀胱區域，以降低副作用的效果。關於劑量的設計，下面會討論。
- 部分脹尿，就是類似1.提到的，讓病人喝一點水，等待一些時間，再上機台。不過這很考驗病人的忍尿能力，尤其到治療後段，病人常常會伴隨膀胱過動症，要脹尿不是增加病人痛苦而已，是根本做不到，最慘的結果是，病人治療到中間漏尿或失禁，連機台都被尿汙染，後續還要清理，那還增加臨床工作人員的痛苦。因此，也是要看狀況挑選適合的病人。
目前用1.的方式比較多，但要怎麼取得平衡，在未來個案可能增多的情況下，是需要重新檢視程序。
治療範圍
NRG指引並沒有明確說範圍。這是比較主觀的地方，每個病人狀況也不一樣，屬於臨床經驗範疇。目前我們的處理方式，和NRG是一致的。除了團隊會議，我們也換參考影像來設計治療範圍。
治療劑量
NCCN指引，建議是膀胱腫瘤區域60-66 Gy。NRG給64-64.8 Gy，相差不遠。全膀胱區域在40-50 Gy之間。我們目前腫瘤區域是拉滿66 Gy，全膀胱區域45 Gy，都在合理範圍內，不需要再做修改。
因此看起來，就是影像再現性的部分還需要再研究一下。其他部分應該維持目前操作即可。
資料來源
[1] NRG Oncology. Genitourinary Cancer Atlases, Templates, & Tools. https://www.nrgoncology.org/About-Us/Center-for-Innovation-in-Radiation-Oncology/Genitourinary-Cancer-Downloads
[2] NRG ONCOLOGY PROTOCOL DEVELOPMENT TEMPLATE FOR RADIATION THERAPY. DISEASE SITE: Oligometastatic Genitourinary Cancer, SUB-COMPONENT: Photon & Proton Therapy
[3] Spine Anatomy (Clinical). https://bonefit.ca/topic/spine-anatomy-clinical/
[4] NRG ONCOLOGY PROTOCOL DEVELOPMENT TEMPLATE FOR RADIATION THERAPY. DISEASE SITE: Bladder, SUB-COMPONENT: Photon/Proton Conventional, Hypo-fractionation